Meediku eriala ja militaarmeditsiin

[kuido20]

Nüüd tagasi Saksamaa õppusel osalenud Eesti "Role 2 haigla" juurde. Minu andmetel kiitis Saksa kindralarst seda üksust (varustust, inimesi ja tegevust) vaat, et taevani. Ja seda enam kui 20 teise riigi üksuse sadadele meedikutele Eestit eeskujuks tuues ... Ei taha ka mina vaielda, kuid kiita nad said! .... saime!

Eesti Role2B haigla täies ilus.
https://www.flickr.com/photos/ottm/sets ... 797654904/

[Kapten Trumm]

Kuulihaava saanud mafioosniku operatsioon ei erine küll kuidagi lahingus saadud kuulihaava operatsioonist, kui ta juba opilauale on ära toimetatud.

Kas ma olen siin ainuke, kes arvab, et sõjaväeliselt organiseeritud, välja õpetatud ja varustatud sõjaväehaigla kui üksuse hukukindlus sõjaoludes on paljukordselt kõrgem kui valdavalt ilma ülalnimetatuta tsviilhaigla (kus OK, praktiseerib mitmeid KV meedikuid) omast...? Mille hukk tegelikult võib toimuda esimese sõjapäeva hommikul, kui pool tsiviilpersonali on jalga lasknud.

Ok, toome lihtsa näite. Vastane asub niipea, kui tsiviilhaiglate juurde ilmuvad KV masinad, neid tuimalt pommitama. Töö jätkamine haiglas muutub võimatuks. Mis edasi...?
Kas tubasteks oludeks mõeldud tsviilhaigla sisseseade on võimalik panna tööle kuuse alla?
Kas tsiviilhaiglates on üldse medikamentide ja meditsiinitarvete varusid suure arvu raskete vigastatutega toime tulemiseks? Näiteks suures koguses kangeid antibiootikume? Tuimesteid?
Kas olemasolev haiglate infra on kindlustatud (pean silmas relvade mõju vastu)?
Kas asfaldil kasutamiseks mõeldud meditsiiniline transport on suuteline üldse liikuma?
Kas on üldse piisavalt transporti ja tööjõudu kolida oma tegevus nt Mustamäe haiglast Retke tee maa-alustesse garaažidesse?
Kuidas personal tagab patsientide julgeoleku?
Siin tekib palju küsimusi.

Hillart minuarust seletas (ei taha suuvooder olla, aga ta ise on vait kui kivi all), et sõjameditsiini eristab tsviilmeditsiinist põhiliselt võime tulla toime tekkivate sõjaliste olukordadega. Näiteks rohemehikeste rünnakuga. WWII näitas, et mida aeg edasi, seda enam kiputi nende laatsarettide kallale ja seda enam oli vaja nende lahinguvõimet tõsta.

[kuido20]

Kuulihaava saanud mafioosniku operatsioon ei erine küll kuidagi lahingus saadud kuulihaava operatsioonist, kui ta juba opilauale on ära toimetatud.

Kas ma olen siin ainuke, kes arvab, et sõjaväeliselt organiseeritud, välja õpetatud ja varustatud sõjaväehaigla kui üksuse hukukindlus sõjaoludes on paljukordselt kõrgem kui valdavalt ilma ülalnimetatuta tsviilhaigla (kus OK, praktiseerib mitmeid KV meedikuid) omast...?

Ok, toome lihtsa näite. Vastane asub niipea, kui tsiviilhaiglate juurde ilmuvad KV masinad, neid tuimalt pommitama. Töö jätkamine haiglas muutub võimatuks. Mis edasi...?
Kas tubasteks oludeks mõeldud tsviilhaigla sisseseade on võimalik panna tööle kuuse alla?
Kas olemasolev haiglate infra on kindlustatud (pean silmas relvade mõju vastu)?
Kas asfaldil kasutamiseks mõeldud meditsiiniline transport on suuteline üldse liikuma?
Kuidas personal tagab patsientide julgeoleku?
Siin tekib palju küsimusi.

Hillart minuarust seletas (ei taha suuvooder olla, aga ta ise on vait kui kivi all), et sõjameditsiini eristab tsviilmeditsiinist põhiliselt võime tulla toime tekkivate sõjaliste olukordadega. Näiteks rohemehikeste rünnakuga. WWII näitas, et mida aeg edasi, seda enam kiputi nende laatsarettide kallale.

No ma kordan veelkord üle, et sõjaväehaigla väljaõpetamiseks on vaja medpersonalile praktikat, ehk vigastustega patsiente, mida Eesti kaitseväes rahu ajal piisavas koguses ei saa (ja hea on)

Kõik lastakse puru, kes kätte saadakse, nii tsiviil kui sõjaväehaiglad. Ukraina kogemus ütleb, et vii haigla maa alla, betooniga kaetult. NATO definitsioni järgi jaguneb meditsiiniabi

Role1 - see mis lahinguväljal tehakse, eneseabi, jaomeedikud, parameedikud
Role2 - kus opereeritakse, algab brigaadi medcoy tasemest
Role3 - kus ravitakse
Role4 - taastusravi

Role1 on sõjaväelaste rida, kuidas nad selle haavatu kätte saavad, stabiliseerivad ja evakuatsiooni korraldatud saavad. Tsiviilkannatanud lisaks, kes kohal on ja abi suudab anda.

Role 2 pole suurt vahet, kes on suuteline vastu võtma, brigaadi haigla või töötav tsiviilhaigla, mis saadaval on ja töötab ning vastavat abi suudab osutada. dr Peep Talving käivitas ATLS kursused, kus arstid läbi käivad ja KVÜÕA SKMK kursused toimuvad süstemaatiliselt

http://tervis.postimees.ee/2898883/1000 ... umahaigeid
http://www.ksk.edu.ee/soja-ja-katastroo ... -kursused/

Role3, Role4 - aga siin suurt vahet pole, mafioosnik või rohemehikeselt kuuli saanud.

Mingi hetk hakkab neid haavatuid massiliselt tulema ja küsimus on ressurssides, kuhu see paigutada, et masskannatanutega toime tulla. Kannatanute arv suureneb kordades ja kogu kasutada olev haiglate võrk peab olema suuteline haavatute mahtu vastu võtma, tingimustes, kus kõike hakatakse puruks laskma.

Selis asub taastusravikeskus http://www.selitervisekeskus.ee

[Kapten Trumm]

No ma kordan veelkord üle, et sõjaväehaigla väljaõpetamiseks on vaja medpersonalile praktikat, ehk vigastustega patsiente, mida Eesti kaitseväes rahu ajal piisavas koguses ei saa (ja hea on)

Selles, et sõjaväehaigla personal jama sees pilti eest ei viskaks, on minuarust tarvis
1. praktikat kuumadel missioonidel välihaiglates - see on täna olemas üsna vähestel meedikutel (ka osadel tsiviilmeedikutel)
2. igapäevast tööd eelkõige traumavigastuste, põletuste, aga ka noa- ja laskehaavadega - mida saab pakkuda ainult täisprofiiliga haiglas.

Seega, hillarti kontseptsiooni edasi arendades tuleks võtta üks tsiviilhaigla ja teha sellest militaarhaigla. Personal, kellele see on vastumeelt, on nägemist. Tasapisi tekitada sinna muuhulgas sõjakoolis (1-aastasel põhikursusel) koolitatud ohvitser-arstid ja VABK ja NAK koolitusega nooremspetsialistid. Selle igapäevast jooksutamist võiks vabalt finantseerida suuremas osas ka haigekassast (mitte kaitse-eelarvest), sest põhiosa patsiente tuleks nagunii tsviilist. Selle tuumi-kaadri baasil on võimalik formeerida juba SA reserv-meditsiiniüksused.

Loomulikult küsimus on ressurssides, mida on alati vähe. Taktikaliselt vähepädeva meditsiinipersonali kasutamise tulemus sõjaoludes võib olla fataalne neile endile kui patsientidele (hillart on siin toonud varem mitmeid kõnekaid näiteid Kevadtormidelt). Everybody must be an infantryman - kehtib enamvähem kõigile.

Arvan, et enamik tänasest tsviilmeedikutest saab sind jutu peale nende sõjalisest rakendusest (=täiendav ajakulu) lihtsalt kuu peale.

[Mercurius]

Ma ei saa aru, kust tuleb naiivsus, et naabrimehe totaalse ning mitte-kontaktse sõjapidamise foonil on statsionaarsed militaar- või tsiviilhaiglad üleüldse kuidagi võimelised panustama.

https://ojs.utlib.ee/index.php/EA/artic ... 10307/5494

Kümmekond laksu ja korras.
https://www.google.ee/maps/search/Erako ... 8605228,7z

See, et KV arendab Role2 võimekust, "mis tegutseb maastikul ja paikneb vastavalt vajadusele ümber" on ju igati ok. Oleks selliseid 24h muskliga, iseseisvaid ja mobiilseid üksuseid võimalik juba ühekäe sõrmel üles lugeda, oleks ju igati ok.

[Kapten Trumm]

Iisrael avas Haifa sadamalinnas 2012 raskelt kindlustatud (maa-aluse) haiglakompleksi "karbi" 2000 voodikohaga.
https://www.timesofisrael.com/worlds-mo ... -in-haifa/
Tegemist on tegelikkus muidugi mitte igapäevaselt haiglana töötava, vaid "olukorraks" mõeldud ja selleks ette kohandatud rajatisega, mida kasutatakse normaaloludes maa-aluse parklana
1400 autole. Arvestades, et üks auto vajab parkimisruumi 10 m2, võib selle kompleksi pind olla nii 15 000 m2

Võrdluseks, Mustamäe haiglas on 1200 voodikohta. Ja Haifa pole sugugi mitte kõige suurem Iisraeli linn.
Selliseid komplekse on Iisraelis kokku neli.

Haifas antud rajatise rajaminse tingis 2006 sõjakogemus Liibanonis, kus haigla töötas katsupeade raketitule all.

[Kriku]

Jutt kipub jälle väga betooni peale minema.

Selles, et sõjaväehaigla personal jama sees pilti eest ei viskaks, on minuarust tarvis
1. praktikat kuumadel missioonidel välihaiglates - see on täna olemas üsna vähestel meedikutel (ka osadel tsiviilmeedikutel)
2. igapäevast tööd eelkõige traumavigastuste, põletuste, aga ka noa- ja laskehaavadega - mida saab pakkuda ainult täisprofiiliga haiglas.

Neist kummagi jaoks pole aga vaja mingit erilist sõjaväehaiglat.

[TTA]

Ja mõlemat ju eestis tehakse ka. Nii mõnedki Camp Bastioni Role3 haiglas töötanud eesti arstid (või lausa enamus?) olid tegelikult tsiviilarstid kes käisid seal kogemust omandamas. Oleks vale arvata, et sõja korral see kogemus kuidagi kadunud oleks sest, et nad ei ole koguaeg mundrikandjad.

[Kapten Trumm]

Neist kummagi jaoks pole aga vaja mingit erilist sõjaväehaiglat.

Sõjaliselt organiseerimata (ja ettevalmistamata) asja/organisatsiooni sõjaline väärtus on kaunis madal (või lausa null).
Sama loogika järgi võib ju jahimehed ka pikemata rindele kupatada, mis see sõda siis muud on kui püssist laskmine - seda nad aga teevad hästi.

Ja mõlemat ju eestis tehakse ka. Nii mõnedki Camp Bastioni Role3 haiglas töötanud eesti arstid (või lausa enamus?) olid tegelikult tsiviilarstid kes käisid seal kogemust omandamas. Oleks vale arvata, et sõja korral see kogemus kuidagi kadunud oleks sest, et nad ei ole koguaeg mundrikandjad.

Mitu korda Camp Bastioni pihta taliibide Gradid kogupauku andsid, mitu korda haiglat lahinguga ümber paigutati? Taktikalise üritusena minuarust arvesse ei lähe eriti.
Meie viga on selles, et me üritame projekteerida suvalisse tsviilhaiglasse Camp Bastioni rutiini, kuhu hullemal juhul nädalas paar miinipilduja miini sajab ja arvame, et nii ongi.
Intensiivses sõjategevuses sõjaõigusest mitte eriti kinni pidava idanaabriga on selline kujutlus kaunis fantaasiarikas.
Seega peab sõjaoludes talitlev haigla olema samapalju sõjaväeüksus kui meditsiiniüksus.
Minuarust on meil lugupeetud meedikud, kes on mingi valemiga endale leitnandi või majori pagunid selga saanud, paistnud õppustel taktikalise olukorra tekkimisel eelkõige silma sellega, et kaotavad kontrolli olukorra üle ega suuda ohvitseri ülesandeid täita (kasvõi stiilis vastane käega osutatud suunas 200 m, jagu ahelikku, vastase pihta kiirtuld). Seda ei saa ka neile pahaks panna, sest korralikku sõjalist väljaõpet pole ning 2-kuulisele lipnikekoolile pole järgnenud mõnda aastat praktikat jalaväelasena. Selliselt organiseeritud rühma või kompanii esimene kohtumine vastasega jääbki talle viimaseks- ja kahjuks ka võitlusvõimeta patsientidele. Mina olen jalaväelane olnud tänaseks 11 aastat ja tunnistan, et ka täna ma ei suuda iga kord õigesti olukorda lahendada, lihtsalt kogemus koguneb väga visalt. See on laias laastus (minu arvates) vahe sõjaväemeditsiinil ja sõjaväemeditsiini imiteerimisel.

[Kriku]

Neist kummagi jaoks pole aga vaja mingit erilist sõjaväehaiglat.

Sõjaliselt organiseerimata (ja ettevalmistamata) asja/organisatsiooni sõjaline väärtus on kaunis madal (või lausa null).
Sama loogika järgi võib ju jahimehed ka pikemata rindele kupatada, mis see sõda siis muud on kui püssist laskmine - seda nad aga teevad hästi.

Jah, tsiviilelu ei toimi SA üksuste põhiselt ega saagi toimida. See on aga juba palju laiem küsimus kui militaarmeditsiin. Võiks vastu küsida, et miks just meditsiinis peaks sinu meelest SA struktuur igapäevaselt ka rahuajal eksisteerima, kui mujal see perioodiliste õppekogunemiste või KL-is osalemisega piirdub?

Üldiselt tundub mulle, et hillart äraolekul suubub see teema diletantlikku jahumisse. Peale tema kedagi konkreetselt silmas pidamata.

[Kapten Trumm]

Ei ole see midagi mujal õppekogunemiste vormis ainult. Näiteks Iisraelis on rahuajal eksisteeriv meditsiinikorpus, millel on neli regionaalset (iga kaitseringkonna peale oma) sõjaväehaigla.
Iisraeli kaitsejõudude meditsiinikorpus tunnistati WHO poolt eelmisel aastal maailma parimaks katastroofimeditsiiniteenistuseks.
Selleks, et laiaulatuslik, reserve kaasav süsteem saaks edukalt töötada, on tarvilik teatud kutseline, kaadrist koosnev tuumik, kes peab saama oma oskusi praktikas lihvida.

See oleks lihtsalt kinnituseks, miks on vaja, sest Iisraelis on tõenäoliselt iga arst reservohvitser ja lõviosa meditsiinipersonalist on sõjaliselt väga hästi koolitatud (pikk ajateenistus+õppekogunemised, ka naistele). Ometi peavad nad vajalikuks veel pidada üleval kutselist tuumikut.

[Kriku]

Mõtlesin mujal = mujal Eesti KV-s. Vabandust segase väljenduse pärast.

[Leo]

Siia on vahepeal väga palju sisulisi kommentaare tulnud. Eriti hea, et kindral Herem, kes näeb kaugele ja teab kuhu tuuled puhuvad, ütles välja EKJ SA reaalsuse - suuremaid välihaiglaid ei olegi plaanis. Niipalju kui mina ROLE 2 tasemest aru saan, on see brigaadi taseme MASH ehk Mobile Army Surgical Hospidal ehk Mobiilne Kirurgiline Haigla, kus keskendutakse peamiselt haavatute lõikamisele ja esimesel võimalusel edasisaatmisele, sest vähegi suurema madina korral kipub järjekord ukse taga olema, kuidas elu käis Soome välihaiglas, saab lugeda siit http://www.is.fi/kotimaa/art-2000005052522.html

SA tingimustes on probleem ühiskonna toimimise säilitamine, sest elu läheb edasi ja lisaks tavalistele probleemidele tekib suurel hulgal uusi probleeme. Nendeks probleemideks tuleb valmistuda nii hästi kui võimalik. Hillart üks peamiseid etteheiteid EKJ meditsiinisüsteemile oli peamiselt see, et meditsiiniohvitseri pagunid saab peale ilma vastava taseme sõjalise juhi koolituseta, mis reaalses olukorras on halb ja ohtlik. Püüame hetkeks ette kujutada, et kindral Herem oleks 20 a tagasi värske leitnantina valinud erasektori ja kindlasti oleks teinud seal korralikku karjääri, k.a. suurte organisatsioonide managerina. Samal ajal oleks käinud kordusõppusel saba liputamas ja tiksunud vaikselt vanemohvitserini ja siis oleks kellelegi tulnud keniaalne (meelega valesti) idee, paneme PS ülemaks, sest auaste on piisav jne. Mis oleks tema usaldusväärsus PS ülemana ilma eelneva tegevteenistuseta?

SA KJ meditsiinisüsteemi ülesehituseks on EV needuseks liigne efektiivsuse taotlemine ja riigi nägemine peamiselt äriettevõtte võtmes ehk ülemäärased laovarud on paha. Soomlased ka vahepeal rahapuuduses optimeerisid nii politsei, piirivalve kui armee ära, ja nüüd palkavad uuesti inimesi juurde ja ostavad varustust, sest maailm on vahepeal muutunud. Mõne päeva eest tuli uudis, et SKJ ostab suurusjärgus 3000 laibakotti 2 a jooksul, esiteks sellepärast, et SA meditsiini osana harjutada ka langenute eest ja teiseks sellepärast et on vaja. RA treeningutes on täiesti edukalt võimalik kasutada ka vanaks läinud sidemepakke, kui alternatiiviks on siduda särgiribaga, samuti läheksid raskel hetkel parema puudusel käiku natuke vanaks läinud valuvaigistid ja antibiootikumid. See, et midagi läheb kusagil kopitama ja on vaja ära hävitada, on loomulik kadu, sest hullem oleks, kui X päeval Y olukorras ei oleks midagi võtta. Kui välihaigla pannakse püsti linnas, siis eelistatakse tsiviilkaitsevarjendeid, sest neid on kergem varjata ja kaitsta kui põllu peal, soomlastel ei ole illusiooni, et venelased haiglaid ei puutunud, sellepärast tuleb medüksused varjata või hajutada, et tabamuse korral kaotused oleksid võimalikult väikesed. Täna moodustab Soome haiglate voodikohtade enamuse patsiendid, keda on haiglas mugavam ravida, SA tingimustes saaks enamik neist mõned tunnid aega voodikoha vabastamiseks, sest Role 3 ja 4 on ka siin tsiviilhaiglate teema.

Samas EKJ SA meditsiinisüsteemi ju ehitatakse, näiteks need sõjameditsiini kursused, mis peaks olema kohustuslikud, samuti peaks iga meditsiiniõe koolituse juurde kuuluma vastav, samamoodi, nagu koolitatakse sisehaigused või kirurgilisi patsiente ravima. Lisaks tuleb riigi tasemel aru saada, et varude omamine on kriitiline asi ja selleks tuleb raha anda. Täiesti loomulik, et kui X haiglalt nõutakse häire korral mingi osa tegevuste ümberkolimise võimet telkidesse ja konteineritesse ning suutlikkust teha Y arv operatsioone välitingimustes näiteks 2 või veel parem 3 nädala jooksul, siis sellise võime loomine ja hoidmine maksab palju. Kuna viimasest sõjast või katastroofist, mis eeldaks kiiresti ja samaaegselt sadade või tuhandete kirurgiliste patsientidega tegelemist, on väga kaua mööda läinud, siis riikliku närutamise tingimustes ei suudeta selleks vahendeid leida. Ukrainlased ka arvasid, et pole vaja, ja siis said teada, et on väga vaja, kas EV meditsiinisüsteemis ja SA meditsiinis on sellest järeldusi tehtud? See, et parameedikud käivad kiirabipraktikal ja KJ meedikud teevad haiglas valveid pädevuse säilitamiseks, on igati loomulik, sest RA garnisoni meedikute teema on peamiselt nohu-gripp-peavalu-palavik-väänatud jalad ja vahel harva mõni kõhulahtisuse puhang ning meditsiiniväljaõppe läbiviimine. Õnneks on Eestis ja enamikes EU riikide nii hea elu, et massiliselt mitmete samaaegsete vigastustega patsiente tuleb harva, näiteks Soomes aastas 100-200 kuulihaava, nendest enamik jahiõnnetused, nii et enamik Soome kirurge aastas kuulihaavaga patsienti ei näegi. Samas SA tingimustes pannakse enamik nendest arstidest kas välihaiglates või tsiviilhaiglates traumapatsiente ravima oma oskuste piires.

[Kriku]

Teema esimesel 5 leheküljel on hillart postitused Wayback Machine'i abil taastatud. Head lugemist!

Loodetavasti leiab hillart aega kommenteerida, kas ja mis suunas olukord praeguseks muutunud on.

[Kapten Trumm]

SA KJ meditsiinisüsteemi ülesehituseks on EV needuseks liigne efektiivsuse taotlemine ja riigi nägemine peamiselt äriettevõtte võtmes ehk ülemäärased laovarud on paha.

Probleem on selles, et see "laiapõhjaline riigikaitse" on seni enamasti deklaratsioonide tasmel - ehk sisuta sõnamulin. Võib öelda, et seda täna ei eksisteeri.
Eelmine nädal teles ütles kol Karus selle minu mälu järgi esmakordselt KV poolelt ka otse välja. Eesti kaitse on totaalne probleem, mis pole totaalse ärategemiseta võimalik.
Selleks, et teha ühele või teisele institutsioonile ettekirjutusi teha SA oludeks seda, teist või kolmandat, puudub kaminal ja KV-l õiguslik pädevus.
Veelgi enam (ja erinevalt Soomest) pole ka antud küsimuses mingit rolli peaministril (tänase VV seaduse järgi on valitsus konsensuslik kogum, kus peaministril puudub voli anda korraldusi mõnele ministrile). Soomes on see küsimus lahendatud nn juhtivministeeriumite süsteemiga, kus teatud valdkondades (nt riigikaitse valdkonnas kamin) vastutav ministeerium saab anda teistele ministeeriumitele suuniseid teha seda või toda. Edasi võib igaüks teha loogilise järelduse, et kui süsteemil nimega "laiapõhjaline riigikaitse" puudub konkreetne juht ja vastutaja, ei saagi sealt midagi tulla. Kuna Soomes on see juht ja vastutaja olemas, on ka asjad mõnevõrra kaugemale jõudnud kui meil. Kol Karuse jutu juurde tuleb muidugi lisada, et senikaua, kui nt peaminister ei omanda voli anda sotsiaalministrile korraldust teha haiglavõrgus X ettevalmistus ära MHK /järgneb kuupäev/, pole ka sügavamat mõtet selle Riigikantselei rollil, sest lõpuks päädib kõik mingi ülesande andmisega kellelegi - ja jätmise kontrollimisega.

Siit edasi, tulles meditsiini juurde, on esimese lõigu järelm see, et PERH teeb KV-ga koostööd täpselt senikaua, kui jätkub haigla juhtkonnal selleks tahet (tavaliselt raha näol) ja kui palju kaks ministeeriumi ise omavahel saavad kokku lepitud. Tsiviilmeditsiinis on samad probleemid, mis politseis või piirivalves - raha kulub ära olemasolevate, jooksvate probleemide peale (palgatõusu surve on oi kui suur) ja mingi kujutletava sõja peale keegi ei mõtlegi. Seni (vähemalt kuni mõne aasta taguse ajani) polnud ka seadusi, mis nõuaks teatud valmisolekut. Sest näiteks tollane hädaolukorra seadus (HOS) reguleeris ainult valmisolekut tsiviilkriisideks. Sellest probleemist (igal pool raha napib ja seegi kulub igapäeva jamadele) on laias laastus pärit ka olukord, miks pole seda või toda. Teine pool on mentaalne - kui armeekauged meditsiinijuhid ja poliitikud ei taju antud probleemi suurust, ei liigu ka midagi. Vähemalt juhul, kui asi nõuab suuremaid ressursse. Paraku on aga tõsiasi, et paljalt entusiasmiga süsteemset tegevust ei asenda.

Sammud nagu katastroofimeditsiiniõpe KSK-s jne on kõik mõistagi paranemise suunas. Paraku saab sedasi edasiliikumine olema aeglane (sõltub teiste asutuste mugavustsooni piiridest), sest taoline hiiliv tsviiilmeditsiini militariseerimine pisikeste juppide haaval võtab aastakümneid aega enne sisulise kvaliteedinihke toimumist.